Осень — время, когда мы массово начинаем чихать и кашлять. Как отличить грипп от обычного насморка, почему не стоит пить антибиотики «на всякий случай» и зачем нужна ежегодная вакцинация — об этом Сиб.фм поговорил с врачом-инфекционистом, главным врачом клинико-диагностической лаборатории «ИНВИТРО-Сибирь», кандидатом медицинских наук Андреем Поздняковым.
— Какие инфекции относятся к респираторным и что их объединяет?
— Респираторные инфекции — это те, которые передаются воздушно-капельным путем и поражают преимущественно дыхательные пути: от верхних отделов — рот, носоглотка — до нижних, то есть бронхов и легочной ткани. Отдельно стоит грипп: он тоже передается воздушно-капельным путем и относится к респираторным инфекциям, но поражает не только дыхательные пути, а практически все органы и системы организма. При этом он — одна из самых заразных респираторных инфекций.
— С какими респираторными инфекциями вы чаще всего сталкиваетесь в осенний период?
— Если говорить про этиологическую расшифровку, то есть какой именно возбудитель вызвал заболевание, то спектр традиционный. Это грипп, аденовирусная инфекция, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы. Кстати, риновирусы достаточно частые, и, слава богу, протекают легко. Классика, когда «сопли по колено» и чихаешь так, что весь автобус вздрагивает, — это чаще всего риновирусная инфекция. А все думают, что грипп или ковид.
Коронавирусы, не только ковид, но и другие, тоже протекают достаточно легко. Ковид никуда не делся — он плавно встроился в общий перечень респираторных инфекций, которые традиционно вызывают эпидемиологический подъем в осенне-зимний период.
— Изменился ли за последние годы портрет пациента с респираторной инфекцией?
— Если не брать 2020–2022 годы, то портрет пациента не изменился. Болеют все. Но традиционно группа риска — это пожилые люди, люди с тяжелой фоновой патологией, то есть с сопутствующими заболеваниями, требующими наблюдения и терапии, а также маленькие дети до трех лет. Как раньше говорили в инфекционной больнице, группа риска — это «пионеры и пенсионеры». А дальше тяжесть заболевания зависит от конкретного человека: состояния его иммунитета, стрессовых факторов, дозы инфицирования. Когда на тебя чихнули по улице — это одно, а когда ты отработал восемь часов в стационаре без средств индивидуальной защиты — совсем другое. Доза имеет значение.
— Как диагностируют респираторные инфекции? Какие методы наиболее информативны?
— Самый популярный метод до сих пор — сбор анамнеза и клиническая картина: когда заболел, как протекает, осмотр горла, выслушивание легких. Это клиническая диагностика, она встречается чаще всего.
Если говорить про лабораторную диагностику, то прежде всего нужно понять: это вирусная или бактериальная инфекция? Здесь поможет банальный общий анализ крови и такой показатель, как С-реактивный белок — маркер воспаления. Его выраженное повышение говорит о том, что, вероятнее всего, это бактериальная инфекция, которая потребует антимикробной терапии.
Если нужна этиологическая расшифровка — какой именно вирус или бактерия, — то это метод ПЦР. Он применяется все шире и шире, и ковид дал мощный толчок его развитию. ПЦР-диагностика быстрая и информативная: через максимум два дня ты получаешь результат. Видишь условный риновирус или аденовирус — понимаешь, что нужно ждать. Видишь ДНК бактерии — пневмококк, гемофильную палочку — и, сопоставляя с клинической картиной, получаешь довод назначить антибиотики.
— Почему грипп стоит особняком среди других респираторных инфекций?
— Потому что, во-первых, он очень заразен, во-вторых, он тяжел. Грипп протекает с поражением практически всех органов и систем, но прежде всего он бьет по сосудам. Не по легким и не по соплям. Он не вызывает насморка, кашель, конечно, бывает, но это все позже. Основной удар — сосудистая стенка. Тяжелый грипп — это сосудистый яд, который может вызвать и кровотечение, и кровоизлияние во внутренние органы, и шок.
Поэтому против гриппа есть конкретные препараты — этиотропная терапия, направленная именно на этот вирус. Но проблема в том, что их желательно назначить в первые двое суток от начала заболевания. Потом они менее эффективны, а потом — совсем неэффективны.
Для диагностики гриппа хороши экспресс-методы — тест-полоски, которые продаются в аптеках. Прикладываешь к ротоглотке, в течение получаса считываешь результат. Положительный результат равен диагнозу «грипп» и, соответственно, назначению терапии.
— Лечение гриппа — это всегда антибиотики?
— Нет. Лечение гриппа — это прежде всего раннее назначение противовирусных препаратов, которые обрывают вирусный процесс, делают его менее тяжелым и уменьшают вероятность развития вторичных бактериальных осложнений. Чем плох грипп? Он сам по себе тяжело протекает, а еще резко снижает иммунитет. Возникает транзиторный иммунодефицит, и человек становится незащищенным от того, что летает вокруг, а также активно поднимает голову то, что в нем уже живет.
Мы не стерильные люди. У нас есть масса мест, где растет условно-патогенная флора. Самый понятный пример — золотистый стафилококк. Он живет в ротоносоглотке, иммунитет ограничивает его размножение, но избавиться полностью не может — стафилококк имеет неплохие факторы защиты. Возникает грипп — удар по иммунному ответу, и стафилококк понимает, что настал его час, начинает размножаться. Это и есть вторичные бактериальные осложнения. Вот тогда антибиотики нужны. На ранних этапах — нет.
— А что насчет препаратов вроде ремантадина, которые люди до сих пор покупают?
— Смысла в них сейчас особого нет, потому что практически все циркулирующие штаммы гриппа приобрели к ним устойчивость, близкую к 100%. Люди до сих пор их покупают, причем не только при гриппе — просто заболел респираторной инфекцией и пью ремантадинчик. Смысла в этом примерно ноль, но есть привычки, передаваемые из поколения в поколение.
Есть более новые препараты — ингибиторы нейраминидазы, например осельтамивир. Эффективные препараты против гриппа есть в аптеках, их прекрасно знают врачи самого широкого спектра. Нужно просто правильно и вовремя их назначить.
— Можно ли самостоятельно начать прием противовирусных, если в семье уже болеют гриппом?
— Если ты понимаешь, что у тебя в соседней комнате два человека болеют подтвержденным гриппом с терапией, и у тебя развиваются такие же симптомы, и ты такой же взрослый человек, как они, по весу и возрасту, то, конечно, можешь начать принимать тот же препарат. Но в любом случае нужно зафиксировать свой случай у врача. Мало ли что — иногда похожие симптомы не значат одно и то же заболевание. Но вероятность этого есть, и если есть четкие контакты с доказанными случаями гриппа, то можно, не дожидаясь врача, уже получать терапию. Те самые двое суток, чтобы успеть.
— А если другие респираторные инфекции, например бронхит? Там антибиотики нужны?
— Респираторные вирусные инфекции в массе назначения антибиотиков не требуют. Бронхит — это не заболевание, а синдром. Инфекция «спустилась вниз» и поразила слизистую оболочку бронхиального дерева. Бронхит может быть вирусным и бактериальным, но чаще всего он вирусный и антибиотиков не требует — если, опять же, не активируется вторичная бактериальная флора.
— Очень часто люди сами, без консультации врача, идут в аптеку за антибиотиками — «чтобы 100% помогло и никаких осложнений не было». Это миф?
— Это миф. Человек при вирусной инфекции должен просто выждать несколько дней, получая симптоматическую терапию: снизить температуру, препараты от кашля, промыть нос. И ему станет легче. Но человек понимает, что несколько дней — это непозволительная роскошь: надо быстро, у меня дела. Дает себе антибиотик, и ему становится легче. Он связывает это с антибиотиком. Нет. Прошло то же самое время. Просто он совершил лишнее телодвижение — имитацию бурной деятельности, которая как будто бы спасла его от осложнений. С высокой долей вероятности он поправился бы и сам.
Но есть исключения: люди с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и другой патологией бронхиального дерева. Им пульмонологи часто прописывают, что при любой респираторной инфекции антибиотик показан независимо от того, вирус это или бактерия. Но в массе люди здоровы, и бесконтрольное назначение антибиотиков не имеет смысла. Более того, антибиотики бьют по нормальной флоре и сами могут стимулировать усиленный рост условно-патогенной. И они не очень хорошо действуют на иммунитет, прежде всего на его местное звено — кожу и слизистые оболочки. Назначая антибиотики без показаний, мы не даем иммунитету работать, более того — бьем по нему.
— Насколько остро сегодня стоит проблема лекарственной устойчивости бактерий?
— К сожалению, это не миф. Это нас преследует уже с 70-х годов. И терапия ковида, когда мы не понимали, что это и с чем это едят, очень мощно подтолкнула развитие полиустойчивых штаммов. В ковид лечили как попало: рассылались памятки в мессенджерах, написанные непонятно кем. С первого дня пьешь азитромицин, с третьего — амоксиклав, с пятого — подключаешь левофлоксацин, если не помогает — цефтриаксон. Четыре препарата в течение недели. Люди реально это делали, потому что была паника и непонимание.
Сейчас даже на амбулаторных приемах видно: стафилококк в посевах идет резистентный к амоксициллину, к амоксициллину с клавулановой кислотой, к азитромицину, к левофлоксацину. Все те препараты, которые применялись как попало в ковид.
Лекарственная устойчивость — бич прежде всего стационаров, реанимаций. В «Ланцете» в 2024 году вышла статья с прогнозом до 2050 года: к этому времени в мире ежегодно будут умирать более 50 миллионов человек от лекарственной устойчивости. Это треть населения нашей страны, по сути.
Но работы ведутся: разрабатываются новые антибиотики, причем с помощью искусственного интеллекта, который перелопачивает формулы, на обработку которых раньше уходили месяцы и годы. Идет изобретение препаратов, которые не являются антибиотиками, но убивают полиустойчивую флору. Разрабатываются вакцины против микроорганизмов, бактериофаги. Мы знаем, что нас может ждать, и люди работают. Предупрежден — значит, вооружен.
— Значит ли это, что все препараты предыдущих поколений потеряли смысл?
— Не совсем так. Бывает, что микробы мутируют, приобретают устойчивость к новым препаратам, а к старым внезапно возвращают чувствительность. Это называется циклической резистентностью. Фармакологи достают из загашника старые формулы и пробуют. Иногда оказывается, что они работают. Но это нужно понимать в контексте конкретного человека и конкретного микроорганизма. В массе назначать всем старые препараты не нужно — ничего хорошего не будет.
— Какой совет вы бы дали молодым врачам, которые начинают работать в сезон респираторных инфекций?
— Несмотря на врачебную нагрузку, собирать анамнез. Правильно собранный анамнез — это 50% диагноза, и никакой ИИ этого правила не отменит. Внимательно смотреть на пациента, проводить нормальный клинический осмотр, сопоставлять данные со своей базой — то есть с тысячами пациентов, которых ты уже видел. Понимать, тяжелый пациент или нет: либо ему хватит домашнего режима и симптоматической терапии, либо за ним нужно прицельно понаблюдать и при необходимости отправить в стационар.
И не пренебрегать лабораторными тестами. Общий анализ крови, С-реактивный белок — это очень доступные тесты, они есть в любой поликлинике, делаются хорошо и готовятся за сутки. Назначь пациенту — это будет подспорье в дальнейшей тактике ведения.
— Что бы вы посоветовали новосибирцам, которые почувствовали недомогание? Есть ли какой-то пошаговый алгоритм?
— Первое правило — не нужен бессмысленный и беспощадный героизм в виде выхода на работу или отправки ребенка в детский сад с симптомами респираторной инфекции. Поверьте, этот героизм ни к чему хорошему не приведет ни вас, ни людей вокруг.
Второе. Если вы понимаете, что это респираторная инфекция, но нет симптомов, которые действительно вас беспокоят — все протекает типично, обычные сопли без температуры или температура типичная для вас, — сидите дома, пейте как можно больше жидкости, смотрите сериалы, не думайте про работу, правильно питайтесь и следите за собой. Если хоть какой-то симптом вызывает беспокойство либо протекает нетипично — вызывайте врача.
Не надо вызывать врача на все симптомы. Если у тебя банальный обильный насморк и не более того — что вам сделает врач? Ничего. Назначит те же промывания солевым раствором и при необходимости сосудосуживающие препараты, которые вы применяли уже 150 миллионов раз. Остаемся в покое, никого не заражаем, ведем правильный образ жизни, стараемся больше спать, используем ситуацию для того, чтобы выспаться.
— А лучший способ профилактики сезонных заболеваний?
— Очень простые правила: полноценное сбалансированное питание, нормальный сон не менее 7–8 часов и избегание стресса. Все это легко сказать, но невозможно сделать — особенно про стрессы и сон. Про сон иногда можно себе позволить. Питание — это наша база, и оно не так дорого, как все думают.
Дальше — в сезон эпидемии стараться по минимуму находиться в местах, где потенциально может быть большое количество инфицированных людей: медицинские учреждения, скученные помещения. Постараться сделать так, чтобы на тебя чихали по минимуму. Если необходимо находиться в медучреждении — наденьте маску. Но не на подбородок и не на лоб, а на рот и нос, и не более чем на два часа. При попадании домой элементарно помойте руки, умойте лицо и смените уличную одежду, на которой какое-то время могут сохраняться возбудители.
— Отдельный вопрос — вакцинация от гриппа. Почему многие относятся к ней скептически?
— Главная байка: «Я пошел вакцинироваться и через два дня заболел гриппом — мне подсадили инфекцию». На самом деле, если через два дня потекли сопли и появился кашель — это все что угодно, но не грипп. Грипп протекает совершенно по-другому.
Почему вакцинация проводится каждый год? Потому что вирус гриппа — один из самых изменчивых вирусов в природе. Он серьезно меняется в течение эпидсезона, и на следующий год мы можем подойти к совершенно другому вирусу. В мире осуществляется ежегодный микробиологический мониторинг: более 150 лабораторий исследуют биоматериал от заболевших, выделяют штаммы и определяют, какие типы будут ожидаться в следующем сезоне.
Это прогноз, основанный на том, что в Южном полушарии сейчас начинается весна, и они прошли зимний сезон. Информация о том, какие штаммы превалировали у них, обрабатывается, и фармакологические компании выпускают вакцину против тех штаммов, которые ожидаются у нас. В этом году штаммы поменялись, и вакцина уже идет под новые.
Вакцинация точно показана людям, которые будут находиться в потенциальных очагах: медработникам, педагогам, работникам закрытых учреждений. Если не прививать — получаем локальные вспышки с госпитализацией и неблагоприятными исходами, что мало не кажется.
— То есть гриппом после вакцины заболеть нельзя?
— Гриппом после вакцины не заболевают. Чаще всего заболевают респираторными инфекциями, которыми заражаются по дороге на вакцинацию — в том самом коридоре поликлиники, где сидит куча уже заболевших. Человек проходит мимо, инфицируется, получает вакцину, через два дня заболевает соплями. Виновата вакцина? Конечно, не коридор, а вакцина. Здесь неправильно расставленные акценты и ведут к этим мифам. К сожалению, это наша беда: нет отдельного вакцинального дня, куда приходили бы только здоровые люди, и на входе был бы санитарный фильтр, который реально работает, а не просто декларируется.
Подписывайтесь на АиФ в  MAX
|
