Оказание медпомощи – на контроле

Досье:

Ирина БАРСУКОВА.

Имеет высшее медицинское образование и высшую квалификационную категорию по организации здравоохранения. В сфере обязательного медицинского страхования она работает около 15 лет, регулярно проходит обучение и совершенствует профессиональные знания в соответствии с новыми требованиями в законодательстве, является страховым представителем третьего уровня.

В её задачи, согласно Приказу Федерального фонда ОМС, помимо проведения медико-экономических экспертиз, входит организация экспертиз качества медицинской помощи с привлечением врачей-экспертов.

Где искать правду?   

Качество и доступность медицинской помощи контролирует система ОМС. Корреспондент «АиФ на Оби» провела один рабочий день с Ириной БАРСУКОВОЙ, специалистом-экспертом страховой медицинской организации «СИМАЗ-МЕД».Она объяснила, что каждый застрахованный в системе ОМС может обратиться к своему страховому представителю с вопросом, которые его интересует, а если необходимо – специалист примет жалобу.

К слову, специалисты отмечают, что граждане стали чаще жаловаться на качество медицинской помощи. Например, в «СИМАЗ-МЕД» в этом году поступило 36 таких обращений. Это больше, чем жалоб на организацию работы больниц и поликлиник, которые традиционно были на первом месте. Но обоснованных жалоб на качество медицинской помощи – только треть.

В отдел защиты прав застрахованных обратилась Наталья Симонова, жительница города Новосибирска. Она обнаружила в личном кабинете на сайте Единой регистратуры записи о визитах к врачам, у которых она не была. Более того, в это время Наталья находилась в другом городе.Специалист-эксперт Ирина Барсукова рекомендовала Наталье написать письменное заявление, чтобы страховая медицинская организация смогла принять меры.

«Возможность ознакомиться с перечнем оказанных медицинских услуг и их стоимостьюпоявилась у граждан с начала прошлого года, когда было внедрено индивидуальное информирование в системе ОМС, – комментирует Ирина Барсукова. – Теперь выявить факт «приписки» может каждый застрахованный гражданин. По письменным обращениям проводится медико-экономическая экспертиза. Если подтвердится факт фальсификации медицинской документации, к поликлинике будут применены финансовые санкции».

Ещё случай: в этом году поступила жалоба от пенсионера на качество лечения артериальной гипертензии на амбулаторно-поликлиническом этапе.

«Экспертизу качества медицинской помощи проводил врач-терапевт высшей квалификационной категории, – продолжает Ирина Барсукова. – Специалистом был установлен дефект при оказании медпомощи, не повлиявший на исход заболевания, а именно невыполнение лечебно-диагностических мероприятий: пациенту не было назначено лабораторное исследование, также не выдано направление на консультацию врача-кардиолога, что предусмотрено стандартами оказания медпомощи по данному заболеванию. По результатам экспертизы к медицинской организации были применены финансовые санкции».

Для проведения экспертизы страховая компания может пригласить любого специалиста соответствующего профиля, включённого в Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в Новосибирской области. Сейчас в него входят 136 врачей по 43 специальностям.

Всего в 2016 году в страховую компанию поступило около 70 жалоб. Как заверили специалисты, по всем обоснованным жалобам были приняты меры по восстановлению прав застрахованных граждан.

Как действовать?

Что делать, если считаете, что ваши права на получение качественной медицинской помощи нарушены?

– Позвонить по телефонугорячей линии ОМС Новосибирской области

8-800-222-1515 (звонок по России бесплатный);

– Задать вопрос представителю страховой компании в медицинской организации;

– Направить письменное обращение корреспонденцией/по электронной почте;

– Оставить вопрос на сайте страховой медицинской организации либо Фонда ОМС НСО;

– Обратиться лично в отдел защиты прав застрахованных;

– Записаться на личный приём к руководителю страховой компании либо Фонда ОМС НСО.

Чем занимаются страховые представители?

Приказ Федерального фонда ОМС в мае 2016года утвердил порядок взаимодействия всех участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных граждан на всех этапах оказания им медицинской помощи. В этом приказе были определены обязанности и задачи специалистов страховых медицинских организаций.

Страховой представитель 1 уровня– специалист контакт-центра:

–принимает устные обращения граждан;

–отвечает на вопросы справочного характера (к примеру, где и как получить полис ОМС?).

Страховой представитель 2 уровня:

– осуществляет сопровождениезастрахованных при оказании им медицинской помощи;

– информирует о диспансеризации;

–защищает правазастрахованных.

Страховой представитель 3 уровня– эксперт качества медицинской помощи:

– работает с письменными обращениями;

– организует экспертизы качества медпомощи;

– осуществляет информационное сопровождение при организации оказания медицинской помощи.

Смотрите также:

• Определён порядок самостоятельного выбора лечащего врача →
• ...Больничный за пять дней? →
• Кто защитит права пациента? →